הטיפול הזעיר פולשני בהחזר (ריפלוקס ) קיבתי וושטי

הכתבה נועדה לשפוך אור על התופעה השכיחה של החזר קיבתי וושטי (רפלוקס) בינקות ובהתבגרות

עליית תוכן קיבתי לוושט (רפלוקס קיבתי וושטי) הינה תופעה פיזיולוגית (טבעית) עד גיל 8-12 חודש.

התופעה מאופיינת בעליית תוכן קיבה לוושט ומוכרת להורים כ״פליטה״ .

מספר גורמים אנטומים מבניים ופונקציונליים משתתפים במנגנון האמור למנוע עליית תוכן קיבה לוושט. בהעדר חלק או כל הגורמים יופיע הרפלוקס.

 

 

 

גורמים אלו כוללים:

א)     אורך הוושט התוך בטני - כ 5סמ׳

 

ב)      זווית הנוצרת בין החלק העליון של הקיבה (הפונדוס) לוושט

 

ג)       שוער התחתון של הוושט הממוקם באזור הוושט התחתון.

 

הלחץ הבטני הקבוע (כ 5ס״מ מים) לוחץ על חלקו התוך בטני של הוושט ומסייע למניעת רפלוקס קיבתי וושטי.
הזווית בין פונדוס הקיבה לוושט הינה זווית חדה ולחץ הפונדוס על הוושט מסייע גם הוא לעצירת עליית תוכן הקיבה לוושט.

 

בתינוק עד גיל 10 חודשים לא באים לידי ביטוי שניים מבין שלושת הגורמים -

1)     חוסר בשלות השוער הוושטי

2)     הזווית בין הוושט לקיבה (הינה זווית כהה עד 10 חודשים)
ןמכאן מובנת השכיחות הגבוהה של הרפלוקס הפיזיולוגי.

קיימים מצבים נוספים בהם מופיע רפלוקס קיבתי וושטי.

מקרים אלו קשורים לבעיות אנטומיות מבניות מולדות או נרכשות של מעבר הוושט מחלל החזה לחלל הבטני . בין מצבים אלו ניתן למצוא :

קיצור אורך הוושט התוך בטני - מצב הגורם למשיכת חלקה העליון של הקיבה לתוך החלל  
  החזי. (שכיח לאחר תיקון איטמות וושט )  
        

בקע סרעפתי -                        המעבר בו עוברת הוושט מהחלל החזי לחלל הביטני פתוח
                                  ביתר, דבר המאפשר גלישה של הקיבה או של הקיבה

משולב עם אזור המעבר וושט-קיבה לתוך החלל החזי.


מצבים נוספים בהם שכיחה תופעת הרפלוקס בילדים ומתבגרים :

1)     פגיעה נאורולוגית מוחית מולדת או נרכשת - חולים אלו סובלים לעיתים קרובות מרפלקס הקאה עקב גירוי מרכזי מוחי  -
פעולת בלתי נשלטת זו גורמת לקיצור פעיל של הוושט ופתיחת המעבר וושט קיבה.

2)     ביצוע פיום קיבה (גסטרוסטום) למטרות האכלה
(קיבוע הדופן הקדמית של הקיבה לדופן הבטן ופתיחת פתח דרך העור לקיבה) –
פעולה כירורגית זו גורמת ל
משיכת הקיבה ממקומה וקיבועה לדופן הבטן הקדמי.
פעולה זו מישרת את הזווית בין הוושט וקיבה ומגבירה את הרפלוקס

 


איבחון התופעה של רפלוקס וושט קיבה:

את אבחון התופעה ניתן לבצע במספר רבדים:

רובד קליני :

תקופת הינקות - הרפלוקס יאופיין בפליטות חוזרות - עלית תוכן הקיבה בסמוך להאכלה. פליטות אלו אינן יוצאות בכח רב אלא מופיעות כנוזל העולה על גדותיו.

פליטות אלו ילכו ויתמעטו עם הבשלת המעבר הוושטי קיבתי סביב גיל 10-12 חודש.

הקאות היוצאות בכח רב ולמרחק אינן פליטות ובאם ממשיכות מספר ימים יש לפנות לעזרה רפואית.

 

בגילאים מאוחרים יותר תאופיין תופעת הריפלוקס ע״י :

א)         תלונה של צרבת או כאבים בבית החזה

ב)         הקאות חוזרות בסמוך לארוחה

ג)         ע״י הסיבוכים הנגרמים מהרפלוקס הקיים לאורך זמן :

1)  חוסר עליה במשקל - חוסר שגשוג

2) דלקות ריאה חוזרות

           3) דלקת כרונית של הוושט ובעקבותיה הצרויות נירכשות  ( שליש תחתון )

4) דלקות אוזניים  (אוזן תיכונה)

 

דימות :

 

1)  שיקוף עם קרני רנטגן -

את תופעת ההחזר קיבתי וושטי ניתן להדמות באחוזי הצלחה  גבוהים ע"י  שיקוף רנטגני עם חומר ניגוד.


במהלך הבדיקה יבוצע שיקוף עם קרני רנטגן והנבדק  יתבקש  לבלוע חומר ניגוד (בריום).

 
עלית חומר הניגוד מהקיבה (לאחר שנבלע והגיע  לקיבה) חזרה לחלל הוושט יצביע על אפשרות של  נוכחות הרפלוקס

 

 

2) מיפוי חלב  (milk scan)-

 

בדיקה זו  מתבססת על חומר מסומן רדיואקטיבי הנבלע ע"י הנבדק וקורא קרינה עוקב אחר מיקומו בקיבה או בוושט.

 

בדיקות  פולשניות  :

 

גסטרוסקופיה  -

 

בדיקה זו מבוצעת בהרגעה עמוקה או בילדים בהרדמה .

 

הבדיקה הינה פולשנית ובה בעזרת  מכשור  אופטי (מצלמה) ניתן להתבונן בוושט בקיבה ובאזור המעבר ביניהם.

בבדיקה זו ניתן לקחת דגימות של הציפוי הפנימי של הוושט, אזור המעבר והקיבה . מטרת לקיחת דגימות אלו הינה אבחון מדויק של נוכחות

 

דלקת הנגרמת מההחזר קיבתי וושטי.

 

 

 

הטיפול בתופעת הריפלוקס:

במידה ומוגדרת תופעת הריפלוקס כפיזיולוגית הרי שהגבהת גו הילד למצב של חצי ישיבה בעת האכלתו והנחתו ב״טרמפולינה״ לאחר האוכל תפחית הפליטות.

כן הסמכת כלכלתו ע"י קמח תירס (קורן פלאור) תסייע בהפחתת חומרת התופעה.

הופעת תופעות לואי חמורות כמצוין לעיל תוביל לטיפול פעיל תרופתי או ניתוחי.

 

הטיפולים התרופתיים מתבססים על:

1)     הסמכת הכלכלה

2)     נטרול חומציות הקיבה

3)     שיפור תנועתיות הקיבה תוך חיזוק כוחו של השוער במעבר וושט קיבה

העלמות תופעות הלווי ושגשוגו של הילד יכולים להצביע על הצלחת הטיפול.

 

במידה והטיפול השמרני והתרופתי לא צלחו, והתסמינים נמשכים הרי ישנן ההתוויות לפניה לטיפול כירורגי.

 

הטיפול הכירורגי מבוסס על שלשה עקרונות :

1)     יצירת אורך וושט של 4-5 סמ׳ בחלל התוך ביטני (לחץ תוך ביטני כ 5 סמ׳ מים)

2)     שימור והדגשת הזווית החדה בין הוושט לפונדוס הקיבה

3)     חיזוק שריר השוער בין הוושט לקיבה.

קיימים מספר ניתוחים אולם הניתוח בעל התוצאות משביעות הרצון ביותר הינו ניתוח ע״ש   ניסן -  Nissen fundoplication

עקרון הניתוח הינו העברת החלק העליון של הקיבה אל מאחורי המקטע הבטני של הוושט ויצירת טבעת סביב לוושט. פעולה זו עונה על שלש העקרונות למניעת רפלוקס.

אופי ביצועו של הניתוח עבר שינויים בעשור האחרון והפך להיות ניתוח המבוצע בשיטה זעיר פולשני (בעזרת מצלמה ומכשור תוך בטני ללא חתך בדופן הבטן)

 

 

מספר יתרונות לניתוח הזעיר פולשני :

הניתוח מבוצע דרך מספר חתכים זעירים 5-10 מ״מ ולכן ניסבל היטב מבחינת כאב וההתאוששות לאחר הניתוח הינה מהירה.

בניתוח הזעיר פולשני, סבוכים ריאתיים אינם שכיחים כבניתוחים הפתוחים,

התחלת האכלה של הילד לאחר הניתוח הינה כעבור 24 שעות .

נציין כי ביצוע הפונדופליקציה אינו מונע אכילה או האכלה דרך הפה.


במקרים מסוימים, כגון בילדים אשר לא ניתן להאכילם דרך הפה (פגיעה במנגנון הבליעה / פגיעה נאורולוגית / שאיפת מזון לקנה ), מוסיפים אנו פיום קיבה - גסטרוסטום.

פיום קיבה זה יכול להיות זמני או קבוע בהתאם לצרכי החולה.

באם קיימת אפשרות להאכלת החולה דרך הפה, נעודד את האכלתו תחילה דרך הפה והשלמת הכמות לה הוא זקוק דרך פיום הקיבה.

חביקת הוושט ע״י הקיבה (ניתוח ע״ש ניסן ) גדלה עם הילד ואין צורך לשוב ולנתחו במטרה לשחרר החביקה.

לעיתים נדירות, במיוחד אצל אוכלוסיית הילדים עם הפגיעה הנאורולוגיה יתכן ויופיע הרפלוקס שנית לאחר מספר שנים.

הסיבה לכך נעוצה בהקאות הבלתי נשלטות המפעילות לחץ בלתי פוסק על החביקה המתרחבת עם הזמן. תיקון הרפלוקס החוזר דורש חזרה זעיר פולשנית והידוק החביקה בלבד.

לסיכום ניראה כי תופעת ההחזר הקיבתי וושטי הינה שכיחה בתקופת הינקות, מופיעה בדר"כ באוכלוסיות ייחודיות וניתן לטיפול הן שמרני, תרופתי או כירורגי עם אחוזי הצלחה גבוהים.

הטיפול הכירורגי הזעיר פולשני נסבל היטב על הנזקקים לו ונותן פתרון יעיל למניעת ניזקי ההחזר הקיבתי וושטי.

באוכלוסייה עם פגיעה נאורולוגיה הזקוקה לפיום קיבה, נמליץ ביצוע פונדופליקציה ע"ש ניסן בגישה הזעיר פולשנית (לפרוסקופיה) כפעולה מקדימה לפיום .

 

עבור לתוכן העמוד