דליות האשך (Varicocele Testicular)

27/01/2005

דר' ביליק 

מומחה בכירורגית הילד 

 

דליות האשך (Varicocele) הינו ממצא שכיח באוכלוסיית המתבגרים והבוגרים. אחוז המתבגרים הסובלים מדליות האשך בדרגות שונות יכול להגיע
עד כ % 20-30 מכלל אוכלוסיית הגברים. 

התופעה של דליות האשך נעוצה בהרחבת יתר של ורידי האשך בכניסה לשק האשכים ובסמיכות לאשך. לממצא זה של הרחבת דליות האשך שכיחות יתר לצידו השמאלי של שק האשכים (80%).

הופעת דליות האשך נעוצה במבנה האנטומי של המערכת הורידית המנקזת את הדם החוזר מן האשכים  ובמיוחד מאשך שמאל.  


עובדות אנטומיות –
רקמת האשך נוצרת בתקופת העובר בסמוך לכליה ועם הבשלת העובר, ינדוד האשך למקומו בשק האשכים. מאחר ונוצר האשך באזור הכליתי, תהייה אספקת הדם אליו גם היא מן האזור הכלייתי.  לעומת הספקת הדם העורקית, ההחזר הורידי מן האשך שונה בין הצדדים. 
מצד ימין, (ראה תמונה) מנוקז הדם הורידי החוזר מן האשך אל הווריד החלול התחתון בזווית חדה וללא התנגודת הידרודינמית משמעותית לניקוז.
מצד שמאל, ורידי האשך מתנקזים אל הוריד הכליתי השמאלי בזווית ישרה – מצב המקשה על ניקוז הדם מן ה וריד מבחינה הידרודינמית.
גורם נוסף לקשיי ניקוז הדם מוריד האשך השמאלי הינו גובהו ההידרוסטאטי של עמוד הדם בוורידים עם צמיחתו לגובה של הנער.
על מנת להתגבר על הקושי בניקוז וריד האשך ובמיוחד השמאלי, מכיל וריד זה שסתום המסיע לדם לזרום כלפי מעלה כנגד כוח הכבידה לכיוון הוריד הכלייתי, בכ 20% מאוכלוסיית המתבגרים מסתם זה לא נוצר.  

חוסר מולד של מסתם ורידי זה או חוסר סגירה יעיל של מסתם ורידי קיים יכול להתבטא ע"י חוסר ניקוז יעיל של

ורידי האשך וכתוצאה מכך להרחבת ורידי האשך באותו צד.                                                                                                                                                                                                                                         

חשיבות הניקוז הורידי התקין מסביבת האשך הינה שמירת טמפרטורה קבועה ונמוכה של האשך וסביבתו -     35.5º, טמפרטורה זו מאפשרת התפתחות תקינה ויצירה תקינה של זרע.
ורידים מורחבים סביב לאשך יעלו את הטמפרטורה ל 
 37º - טמפרטורה העלולה לפגוע בפעילותו והתפתחותו התקינה של האשך.

האבחון הראשוני מתבצע ע"י הנער המתבגר (גילאי 10 שנים ומעלה) אשר ישים לב להופעת מלאות בשק האשכים. מלאות זו נובעת מהרחבת ורידי האשך ופעמים תתואר ע"י המתבגר כשק של "תולעים". למלאות זו יתכן אופי קליני משתנה בהתאם לתנוחתו של הנער (בעת עמידה עקב כוח הכבידה יתמלאו ויתרחבו הורידים ויבואו לידי ביטוי ביתר ). 

פעמים תלווה את הממצא הקליני תחושה של חוסר נוחות, תחושת כבדות או כאב ממוקם לצד הממצא.  


את הרחבת ורידי האשך מדרגים ל - 4 דרגות חומרה, כאשר דרגה I הינה הקלה ביותר ואלו דרגה IV הינה החמורה ביותר. 

האבחון הקליני המקצועי יבוצע בעת בדיקה גופנית ע"י כירורג הילדים או אורולוג ילדים. פעמים ייעזר כירורג הילדים בבדיקה על קולית (Ultra-Sound) לסקירת האזור האחור צפקי וסקירת מערכת השתן.

הוריה לביצוע בדיקה על-קולית של האזור האחור צפקי במטרה לשלול תהליך תופס מקום המפריע לניקוז הדם הורידי מן האשך באותו הצד קימת במידה ודליות האשך (
Varicocele) : 

א)                 הופיעו בגיל צעיר מ 10 שנים  

ב)                 הופיעו באופן פתאומי  

ג)                 הופיעו בצד ימין  

 

הטיפול בדליות האשך 
  

א)   מעקב הקליני - בדרגות החומרה הנמוכות יבחר מעקב קליני במטרה לזהות את נטית  
      כוון התקדמות הרחבת ורידי האשך. פעמים, תחול נסיגה בדרגות החומרה של הרחבת
      ורידי האשך עקב שיפור ביכולת פעילות השסתום הורידי. טווחי המעקב יהיו של 6 
      חודשים. 

ב)   טפול כירורגי -  בדרגות חומרה III ו IV של דליות האשך, כאשר קימת הוכחה ברורה  

     להתייצבות המצב ללא שיפור, יש לשקול פתרון כירורגי. 


לפתרון הכירורגי מספר אפשרויות המתבססות על חסימת הניקוז הורידי דרך ורידי האשך והפניית הניקוז הורידי לדרכי ניקוז חלופיות אשר אינן מפותחות בנוכחות ורידי אשך מורחבים פתוחים.

פתרונות כירורגים
כוללים קשירת הורידים המורחבים וחלוקתם, במרחק משתנה מן האשך או חסימתם ע"י מלוי החלל הפנימי של הוריד באנגיוגרפיה. 

הטיפול הכירורגי העדכני נעזר בכירורגיה זעיר פולשנית (לפרוסקופיה). בפעולה כירורגית זו המבוצעת בהרדמה כללית יבוצע שימוש במצלמה לזיהוי כלי הדם המורחבים במרווח האחור צפקי, חסימתם וניתוקם. בהשוואה לכירורגיה הפתוחה המלוווה בחתך בבטן שמאלית אמצעית)

לכירורגיה הזעיר פולשנית מספר יתרונות בולטים :

א)         דיוק בזיהוי ורידי האשך - כל הורידים המורחבים נצפים בלפרוסקופיה באופן ברור וישיר ונחסמים. פעולה מדויקת זו מורידה משמעותית את אחוזי החזרה של תופעה דליות האשך עקב חוסר זיהוי מושלם של כל ורידי האשך בשיטה הפתוחה.

ב)         פעילות גופנית מלאה – עוצמת הכאבים הבתר ניתוחיים בשיטה הזעיר פולשנית פחותה משמעותית לעומת הכאבים המלווים ביצוע ניתוח בצורה פתוחה וכפועל יוצא מכך החזרה לפעילות גופנית מלאה מהירה יותר בשיטה הזעיר פולשנית. 

ג)         תוצאה קוסמטית עדיפה – לעומת החתך המלווה את הגישה הפתוחה, בגישה הזעיר פולשנית, החתכים (3 במספר) הינם של 5 מ"מ ולאחר זמן ריפויים קשה לאתרם.


תופעות לוואי –
 

א)           אחוזי הישנות של דליות האשך יכולים להיות בטווח של % 30- 10 בסדרות שונות בשיטה הפתוחה. אחוזי ההישנות אלו ירדו בצורה חדה לאחוזים בודדים בלבד בשיטה הזעיר פולשנית עקב דיוקה הרב של השיטה. 

ב)           הופעת נוזל בשק האשכים (הידרוצל תגובתי) – בכ 20% מן המנותחים עקב דליות האשך תתכן הופעת נוזל תגובתי בשק האשכים. הנוזל יכול להופיע כ 6 חודשים לאחר הניתוח ולכן חשובה תקופת המעקב לאחר התיקון הכירורגי של דליות האשך. 

 

הטיפול בדליות האשך אינו קוסמטי והעיתוי לטיפול קשור ישירות
                                              לאופן הופעתם, לגיל הופעתם ולחומרתם הקלינית.

 

עבור לתוכן העמוד